3, Rue du Plateau Fabre Maison No. 5 97200 Fort-de-France Martinique
Local : 0696 189 194 International: 00 596 696 189 19
martinique.mir@gmail.com

fin-ko

Actions en justice

    Votre dossier d'inscription

    La procédure de paiement a été annulée.
    Vous pouvez remplir le formulaire suivant.
    Un email vous sera envoyé avec un document au format pdf.
    Il vous faudra transmettre le document :
    - imprimer avec votre paiement par cheque au MIR par voie postale.
    ou
    - imprimer avec votre paiement par espèce remis au siège du MIR

    Votre profil

    1. e-Mail
    2. Nom
    3. Prénom
    4. Numéro
    5. Voie
    6. Code Postal
    7. Ville
    8. Date de naissance
    9. Lieu de naissance
    10. Message complémentaire
    11. Etes vous né(e) en Martinique ?
      OuiNon
    12. Avez vécu au moins X ans en Martinique entre XXXX et XXXX?
      OuiNon
    13. Avez-vous fait un dépistage du chlordécone ?
      OuiNon
    14. Avez-vous été ouvrier(ère) agricole en Martinique entre XXXX et XXXX ?
      OuiNon
    15. Vivez-vous actuellement en Martinique?
      OuiNon
    16. Accepter la politique de confidentialité

    fr French
    X